Intercezione delle malocclusioni con l’ausilio degli educatori funzionali

Intercezione delle malocclusioni con l’ausilio degli educatori funzionali

Nell’intercezione delle malocclusioni, educatori funzionali preformati debbono far parte del nostro arsenale terapeutico. Infatti, se viene preso in considerazione l’insieme delle funzioni oro-facciali che risultino  alterate, è d’obbligo modificare il comportamento neuro-muscolare del paziente per neutralizzare, nel modo migliore, le sue disfunzioni. Non a caso un tale approccio terapeutico consente di cambiare la funzione – e successivamente la forma – agendo nelle tre dimensioni dello spazio : a condizione di avere ancora un potenziale di crescita suf- ficiente (1).

Le prime domande da farsi sono:

  • perché mettere in atto questo tipo di approccio terapeutico?
  • a che età vanno curate le disfunzioni, le malocclusioni? (2)

Vanno dedicate al bambino attività di prevenzione (utilizzo di mezzi strumentali e non per impedire la comparsa di un dismorfismo) e di intercezione delle anomalie (atti terapeutici che in modo semplice permetto- no di ottenere o la correzione totale di un dismorfismo già instauratosi o di impedirne l’aggravamento). Ma le tappe del percorso terapeutico saranno veramente in grado di bloccare l’aggravarsi dei dismorfismi, evitare o ridurre un trattamento correttivo ulteriore? Al contrario per una migliore efficacia terapeutica sarebbe meglio attendere di iniziare quando si è in presenza di tutti  i denti permanenti oppure del picco puberale?

Questo articolo ha l’obiettivo globale di mettere in evidenza il vantaggio della gestione precoce delle anomalie funzionali ed occlusali tramite gli educatori funzionali, focalizzando le loro principali caratteristiche e le situazioni dove i trattamenti funzionali trovano tutto il loro spazio di applicazione clinica. Attraverso la presentazione dei risultati e la loro discussione critica, si vuole sottolineare il vantaggio degli educatori funzionali nei trattamenti intercettivi delle anomalie nel bambino.

PERCHÉ TRATTARE PRECOCEMENTE?

La prevalenza delle malocclusioni in bambini in dentizione decidua e dentizione mista è stata stimata da autori di- versi che ne hanno sottolineato l’importanza! Per esempio: lo studio in un gruppo di bambini di 5 anni e mezzo ha evidenziato che il 52,4% sono in II Classe canina ; il 26,7% hanno un morso profondo ; 33,8% overjet ; 6,4% un morso crociato monolaterale (3). Le anomalie occlusali più frequentemente riscontrate nello studio di una popolazione di bambini in dentizione mista precoce (6-8 anni) sono morso profondo (46,2%); overjet aumentato (37,5%), morso aperto (17,7%), morso crociato monolaterale (8,2%); morso inverso anteriore (3,2%) .

Il 26,2% del campione necessita di trattamento ortodontico (4) quando la presenza di tali anomalie inibisce op- pure disturba l’accrescimento e quello che è il normale sviluppo delle arcate dentali.

Si può affermare che tutti i pazienti che presentano uno o due dismorfismi oro-facciali presentano ugualmente problemi funzionali associati. I bambini che hanno delle disfunzioni orali presentano delle malocclusioni ed han- no necessità di un trattamento ortodontico precoce (5). Gugino (6) ha sviluppato il concetto di « ortopedia dento-facciale globale » : un ortodontista deve trattare la faccia e non soltanto allineare i denti. Nel concetto « Bioprogressivo » si definisce tutto questo con il binomio forma- funzione : il cambiamento comportamentale del paziente modificherà le sue funzioni e permetterà così un cambiamento della forma. Prevenzione ed intercezione delle disfunzioni possono orientare favorevolmente la crescita sopprimendo le costrizioni.

L’attività intercettiva infatti porterà a rieducare le funzioni come la respirazione, la deglutizione, la masticazione, i problemi di postura, perfino del sonno.

Questa prima tappa del trattamento potrà evitare ulteriori trattamenti complessi, diminuirà il rischio di fratture dentali nei casi di II Classe severa (7). E non ultimo la presa in carico delle disfunzioni è indispensabile per assicurare una buona stabilità a fine trattamento, senza il rischio di una recidiva. La loro correzione richiede tempo e soprattutto un contributo importante da parte del paziente e della sua famiglia: è per questo che la gestione di tali pazienti deve essere precoce e globale.

QUANDO TRATTARE ?

L’ANAES nel giugno 2002  raccomanda  di «trattare le anomalie suscettibili di creare disturbo alla crescita della faccia o delle arcate  dentali  o  alterarne l’aspetto, di nuocere alle funzioni  orali  e  nasali, di esporre i denti ai traumatismi»: queste anomalie devono essere  trattate  precocemente (8).  Negli Stati Uniti, l’AAO (American Association of Ortho- dontics) consiglia di «trattare prima dell’età di sette anni i morsi inversi anteriori, i morsi crociati posteriori, le III Classi, le II Classi, gli affollamenti, le beanze, i diastemi, i problemi d’eruzione dentale, le abitudini viziate» (fig. 1).

Ed ancora Gugino (6): «Più si tratta in età giovane, più la faccia si adatta al vostro concetto», perché la faccia si svilupperà utilizzando il potenziale di una normale crescita del paziente.

«Più lo trattate tardivamente, più il vostro concetto dovrà adattarsi alla faccia del vostro paziente»: il margine di manovra è ridotto, la crescita è ad uno stadio molto avanzato, l’efficacia terapeutica sarà limitata perché in quel paziente le disfunzioni sono già troppo saldamente stabilizzate. Va considerato che, se la dentizione permanente è completata, la presa in carico del paziente disfunzionale può ancora cambiare la forma nelle tre dimensioni dello spazio. Solamente la quarta dimensione, che è quella del tempo, è ridotta, per cui il classico assioma «dare tempo al tempo» diviene impraticabile ed anacronistico: ci troviamo in una situazione d’emergenza».

 

Nel bambino dai 4 agli 11 anni, ossia prima del picco puberale, la gestione delle disfunzioni orali con educa- tori funzionali mira a correggere le anomalie funzionali, riequilibrare le forze muscolari per evitare che non si instauri un dismorfismo (prevenzione)  oppure  non si aggravi (intercezione). Le funzioni respiratorie, masticatorie e muscolari linguali e labiali debbono essere migliorate perchè  allora  il  bambino  potrà  svilupparsi senza alterare o aggravare lo schema di crescita.

I trattamenti preventivi (in dentizione decidua dai 4 ai 6 anni) sono in grado di prevenire la successiva comparsa di una malocclusione in dentizione permanente o limitarne l’importanza.

Durante le fasi intercettive (dentizione mista da 8 a 11 anni), terapie con educatori funzionali andranno a mo- dificare la crescita ed a guidare i denti nel corso della loro eruzione.

Attivare nei bambini tali trattamenti intercettivi significa fare – anticipatamente – dell’ortopedia ossia migliorare il benessere del nostro paziente modificando la respi- razione, la masticazione ed il sonno (10). L’intercezione con presidi funzionali-ortopedici comprende in particolare la cura delle anomalie di Classe II o III.

Quando metterla in atto ? In uno studio randomizzato, Baccetti (11) – Università di Firenze –ha evidenziato il differente risultato ottenuto nelle II  Classi scheletriche in rapporto all’inizio del trattamento (precoce o più tardivo) con attivatori della crescita constatando, prima di tutto, che nel 75% dei casi la II Classe è dovuta a retrognazia mandibolare. Relativamente al momento del trattamento, ne ha identificati tre (prima del picco pube- rale, durante e dopo il picco) : suddiviso il campione in tre gruppi di ognuno ha comparato la crescita mandibolare tra pazienti trattati con dei propulsori (cerniera di Herbst e Twin-block) e quelli non trattati ricavandone i seguenti risultati:

  • prima del picco puberale: la mandibola del gruppo trattato con l’attivatore non è cresciuta più del gruppo non trattato;
  • al momento del picco puberale: la mandibola è cresciuta di più nel gruppo trattato con attivatore rispetto al gruppo non trattato;
  • dopo il picco puberale :la mandibola del gruppo trattato con l’attivatore non è cresciuta più del gruppo non trattato.

In conclusione per Baccetti (12), una prima fase di tratta- mento con l’attivatore (trattamento intercettivo della Classe II) risulta benefico, al contrario di Harrison (13) per il quale i risultati sono migliori effettuando un trattamento tardivo con un periodo unico di terapia (trattamento ortopedico immediatamente successivo alla terapia multiattacchi).

Baccetti motiva i risultati ottenuti non solamente con la gestione della crescita, ma anche delle funzioni correlate come  respirazione,  masticazione  e  deglutizione.   Infatti l’eliminazione dei vincoli muscolari corrisponde ad un vero e proprio «sblocco» della crescita che si esprime nelle tre dimensioni dello spazio – trasversale, verticale, antero-posteriore – ed in misura maggiore in rapporto alla più giovane età: lo sblocco permetterà di ottenere uno sviluppo ottimizzato dell’apparato masticatorio ed un miglior posizionamento dei denti sulle arcate.

COME TRATTARE ?

Gli educatori funzionali vanno utilizzati nel contesto di una presa in carico globale del giovanissimo paziente e seguendo determinate regole di base: prima di tutto è quella che , se si vogliono ottenere risultati clinicamente tangibili, il principale «attore della rieducazione terapeutica» è il paziente. Dal momento che in questa ottica l’aspetto psicologico è prioritario, il sanitario e la sua equipe dovranno adattare i ritmi di attività dello studio ai tempi richiesti dalla motivazione e dalla comunicazione con i più diversi supporti (libretti, esempi di casi similari, foto, video ecc.): questa fase del percorso – definibile con il neologismo di «consumatempo» – risulta quindi fondamentale.

La gestione delle disfunzioni deve farsi il prima possibile: l’ideale sarebbe a 3-4 anni di età, se non fosse che bisogna tener conto del grado di maturità del bambino e della sua facilità o meno ad assimilare e interiorizzare un esercizio, processo a quell’età ancora e molto spesso incerto. In seguito, in funzione del dismorfismo che ha iniziato a stabilizzarsi (14), vanno scelti i dispositivi funzionali – strumenti utili a memorizzare (« mnemotecnici ») – che agiscono nei tre sensi dello spazio .

Agendo come uno scudo, neutralizzano forze muscolari centripete e centrifughe incongrue che si scarichino sulle arcate dentali ossia non liberano delle forze sui denti ma aiutano labbra e lingua a riposizionarsi correttamente, stimolano la respirazione nasale, in associazione ad esercizi semplici e facili che aiutano il bambino a «memorizzare» un nuovo meccanismo neuromuscolare.

I diversi dispositivi a forma di monoblocco sono standard – cioè non hanno bisogno delle impronte – fabbricati in materiale morbido (silicone medicale oppure PVC morbido) per cui non creano irritazione o dolore, consentono facile adattabilità. in bocca. Messi a punto da diversi autori, si distinguono in funzione di criteri specifici: l’età del paziente e la deformazione da correggere.

La scelta dell’apparecchio – strumento «mnemotecnico» – sarà fatta in funzione di sei obiettivi fondamentali (9):

  • sbloccare le ATM e quindi la crescita
  • aiutare la respirazione nasale
  • aiutare la lingua a posizionarsi sul palato
  • agire sul sigillo labio-mentoniero
  • tenere a distanza la muscolatura peri-orale
  • guidare ed allineare i denti

L’educazione funzionale è una filosofia che prende in considerazione i problemi funzionali dei pazienti sia durante i trattamenti di prevenzione ed intercezione, sia in associazione a terapie multibrackets ed anche a terapie ortodontiche nell’adulto.

I dispositivi più spesso utilizzati nella mia attività – presentati nella documentazione iconografica dei diversi casi clinici del dossier – sono i «Trainer» della MyoRe- search Corporation, i dispositivi della gamma « Multi » di RMO, i preformati della gamma EF di Orthoplus. Quelli di altre Aziende (OMRCO, Inovapharm, Soulet Besom- bes) a mio avviso non hanno le stesse caratteristiche   e quindi nemmeno le stesse indicazioni. Sono diversi secondo l’età del paziente, le deformazioni (II Classe, III Classe) e gli obiettivi che si ricercano. Gli apparecchi di educazione funzionale, che si articolano in diverse taglie a seconda delle dimensioni delle arcate, hanno caratteristiche molto precise che vanno ad agire a livello delle disfunzioni su zone ben definite:

 

 

  • forma d’arcata ovoide e scudo vestibolare tengono a distanza la muscolatura peri-orale
  • spessore progressivo posteriore «aerodinamico» consente la discesa dei condili da cui la progressiva propulsione mandibolare (fig. 2)
  • la guida linguale indirizza ad una postura della lingua alta sul palato, con un’azione leggera e continua in senso trasversale (fig.3)
  • alette tipo «lip bumper» a livello del solco labiomentoniero, tenendo a distanza la muscolatura del labbro inferiore, liberano la crescita mandibolare da cui un più facile allineamento degli incisivi mandibolari (fig. 4)
  • l’apparecchio del tipo a monoblocco obbliga alla respirazione per via nasale ed esercita uno stretching dei muscoli della masticazione e quelli peri-orali in modo da allungare le fibre muscolari
  • accennata forma dei denti permette di guidare il posizionamento dei denti e di centrare le linee mediane (fig 5)

 

Il riposizionamento della lingua sul palato viene guidato tramite un educatore funzionale. Il caso clinico mostra la modificazione della postura linguale evidenziata sulla teleradiografia di profilo : questo paziente presenta una ostruzione naso-faringea delle vie aeree che è stata trattata senza chirurgia ORL ma portando un educatore funzionale (tipo EF Classe II). Gradualmente si è avuto un miglior utilizzo della via nasale per cui il bambino ha potuto ritrovare una posizione corretta della lingua (posizione alta):

  • prima della terapia: corridoio naso-faringeo ostruito, lingua in posizione bassa-posteriore (fig 6a)
  • durante la terapia (fig 6b): miglioramento progressivo grazie alla rieducazione del corridoio naso –faringeo e della postura linguale a riposo
  • al termine della terapia: il paziente riesce ad utilizzare il naso (fig. 6c)

 

 

 

 

QUALI SONO LE INDICAZIONI DEI TRATTAMENTI INTERCETTIVI E QUALE PUÒ ESSERE IL RUOLO DEGLI EDUCATORI FUNZIONALI?

 

Gestione dell’overbite

La frequenza dell’overbite è ugualmente importante nei pazienti più giovani : dare inizio ad un trattamento precoce andrà a diminuire il blocco occlusale favorendo la crescita della mandibola. Questa situazione è illustrata in un paziente di 7 anni che presenta sorriso gengivale, affollamento mascellare e mandibola- re, deviazione delle linee interincisive, morso profondo che determina un blocco anteriore (fig. 7a a 7h) Il mezzo prescelto: «Multi Start», educatore funzionale che presenta le caratteristiche degli EF descritti precedentemente con lievemente impressa la forma dei denti da canino a canino mascellare e mandibolare (fig 7).


Dopo un anno di trattamento, la forma d’arcata è cambiata, l’overbite è stato corretto e l’affollamento notevolmente migliorato (fig. 7J a 7p).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gestione della beanza anteriore 

Come visto precedentemente, la frequenza delle beanze anteriori è molto significativa: è la malocclusione più frequentemente associata alle disfunzioni. Anche se nei bambini la frequenza diminuisce – nel momento in cui cessano le Abitudini di Suzione Non Nutritiva – dobbiamo ugualmente tenerli sotto osservazione per essere pronti ad attivare il trattamento più idoneo (15).

Nella consapevolezza di una malocclusione importante, questa giovane paziente è messa in terapia all’età di 7 anni per la presenza di beanza anteriore dovuta alla suzione del pollice, mascellare a V, linguoversione degli incisivi mandibolari. La deglutizione è atipica e la respirazione di tipo orale, tanto che presenta delle difficoltà ad avvicinare le labbra tra loro (fig. 8a a 8h). Strumento scelto : è stato messo un «EF Trainer Slim » dalla forma d’arcata del tipo ovoide e con leggermente impressa la forma dei denti da canino a canino (fig. 8i, j).
Dopo sei mesi di trattamento, la beanza si è chiusa, la lingua è stata guidata verso il palato tramite la guida linguale dell’educatore funzionale, la muscolatura peri-orale è divenuta «neutra»: non ci sono più difficoltà ad accostare le labbra e la bambina respira per la via nasale (fig. 8k a 8r).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gestione del morso crociato monolaterale

Questo tipo di malocclusione non si corregge spontaneamente ed è relativamente frequente nella dentizione decidua. Il trattamento precoce del crossbite monolaterale migliora significativamente l’occlusione e la cinematica mandibolare (16) e previene e/o modifica l’asimmetria facciale (17).

Questa paziente di 6 anni presenta a destra un morso inverso monolaterale con una laterodeviazione mandibolare verso destra (in senso trasversale è rilevabile un differenziale tra le 2 emiarcate superiori). La ventilazione è del tipo orale con una postura bassa della lingua (fig. 9a a 9g). Mezzo scelto: «Multi Trainer» per far risalire la lingua sul palato e ridisegnare l’arcata mascellare correggendo il decentramento mandibolare e la deviazione delle linee interincisive (fig. 9b a 9h). Dopo un anno di trattamento, non ha più la latero deviazione della mandibola ed è stata corretto il morso inverso monolaterale: l’intercezione di questa malocclusione ha permesso alla mandibola di riprendere uno sviluppo più simmetrico ed armonioso (fig. 9i a 9o).

 

 

 

 

 

 


 

Gestione del morso inverso anteriore (associato a tendenza alla III Classe)

L’obiettivo iniziale sarà il trattamento del traumatismo creato sugli incisivi in situazione di testa a testa o di inversione tra loro dei movimenti mandibolari e di ridare le condizioni di stimolo alla crescita del mascellare.

Questo paziente di 8 anni presenta un’occlusione anteriore invertita a livello degli incisivi centrali con uno scivola- mento mandibolare (vi è un differenziale sagittale tra le 2 arcate) (fig. 10a a 10h). Mezzo scelto: è stato messo un «EF Classe III» che permette di ridisegnare l’arcata mascellare, di riposizionare la lingua sul palato grazie alla guida linguale stimolando così la crescita mascellare ed impedendo lo scivolamento in avanti della mandibola. Dopo 1 anno di trattamento, è stato corretta l’occlusione inversa come pure i rapporti molari di III Classe (fig. 10i a 10p).

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Gestione della muscolatura iperattiva 

Questo paziente di 10 anni ha un profilo concavo e presenta una muscolatura potente che dà una forma d’arcata molto squadrata e, dal momento che a destra ed a sinistra ha perduto in modo prematuro i canini di latte mandibolari, gli incisivi inferiori si sono lingualizzati da cui un deficit di spazio di 9 mm (fig.11a a 11f). Dopo 1 anno di trattamento con «EF Trainer Slim», le forme delle arcate dentali si sono riequilibrate permettendo la discesa dei canini permanenti mandibolari, a destra ed a sinistra, per l’aumento dello spazio ottenuto di 9 mm. L’affollamento residuato – tenuto inferiore a 2 mm – ha permesso un buon posizionamento degli incisivi mandibolari (fig.11g a 11l). La sovrapposizione prima/dopo il trattamento mostra il buon posizionamento degli incisivi mandibolari ottenuto tramite l’educatore funzionale che ha creato uno spazio adeguato per l’eruzione in arcata dei canini: l’arcata dentale è stata ridisegnata o «ricontornata» (fig. 11m a 11r).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gestione della II Classe 

 

I due periodi per la gestione sono stati individuati e precedentemente discussi in contrapposizione a Bacetti ed Harrison. L’ultima analisi Cochrane sull’argomento ha focalizzato il vantaggio del trattamento precoce di un overjet incisivo aumentato allo scopo di diminuire la frequenza dei traumatismi anteriori (non consentono un trattamento tardivo). Se questo potrebbe sembrare il solo vantaggio della prima fase – precoce del trattamento, in realtà è molto importante per il paziente. Questo bambino di 7 anni presenta una protrusione incisiva di 12mm : siamo ben molto prima del picco puberale. Presenta un mascellare a V, stretto; una malocclusione del tipo II Classe 1 Divisione, overjet di 12 mm e un morso profondo del 90% con interposizione del labbro inferiore, respirazione orale, deglutizi

one atipica: anteriormente interposizione della lingua (fig 12a a 12f). Mezzo scelto: secondo l’età e la malocclusione, gli è stato posizionato «EF Classe II» (fig. 12g).

 

 

 

 

 

 

 

 

Dopo sei mesi di trattamento, le funzioni sono state migliorate. Non ha l’interposizione del labbro inferiore ed il paziente respira con il naso, sono stati corretti protrusione e morso profondo (fig. 12 h a 12j). Il dispositivo ha aiutato per la correzione della postura linguale (guida lingua) e labiale («lip bumpers»); ha pemesso – grazie alla sopraelevazione posteriore – una «liberazione»

della crescita mandibolare apprezzabile nelle sovraimposizioni prima/dopo il trattamento intercettivo (fig 12k,l). Questo paziente, da subito, avrà un normale sviluppo e, anche se a 12/13 anni rimanesse ancora una discrepanza tra le arcate, il trattamento residuo della II Classe sarà minimo: adesso è diminuito il rischio di frattura degli incisivi. E’ acquisito ed accettato dalla maggioranza della comunità ortodontica che, se i dismorfismi non sono trattati da bambini, si aggravano imponendo un ulteriore trattamento più difficile, più lungo con utilizzo di mezzi terapeutici più pesanti.
Dunque, al giorno d’oggi, non è più una questione di opporre un trattamento intercettivo funzionale ad un trattamento correttivo multi-brackets! Quello che conta è il benessere del bambino perché soltanto il raggiungimento degli «equilibri essenziali» gli consentirà uno sviluppo armonioso verso l’adolescenza. (19)

 

 

Quali sono questi equilibri essenziali?

  • l’equilibrio corporeo globale, la postura…
  • l’equilibrio scheletrico in relazione ai tessuti molli
  • l’equilibrio occlusale
  • l’equilibrio estetico
  • l’equilibrio funzionale (respirazione, deglutizione, masticazione, fonazione, sonno…)
  • l’equilibrio psico-fisiologico

In ogni modo, bisogna porsi la questione di sapere se l’indicazione al trattamento ortodontico prima degli 11 anni è basato su evidenze scientifiche?
Una recente revisione sistematica e le meta-analisi forniscono qualche risposta (20).
Solo i risultati delle meta-analisi sui trattamenti intercettivi delle II Classi sono stati messi a confronto: si riscontra una diminuzione significativa della discrepanza sagittale con i trattamenti intercettivi ed anche che i trattamenti in due tempi risultano complessivamente molto più lungi. Nelle meta-analisi non è stato, invece, possibile mettere a confronto i trattamenti intercettivi nelle altre situazioni disfunzionali a causa della etereogeneità degli studi e dei limiti metodologici.
Se non c’è nessuna prova scientifica che stabilisca il beneficio di tali trattamenti precoci, in ogni modo non significa che non siano efficaci: sono, comunque, necessari degli studi di buona qualità.
Da una decina di anni si è sviluppato un nuovo approccio terapeutico tramite gli educatori funzionali che include anche la gestione comportamentale e quindi globale – vera e propria educazione funzionale – riassumibile come « concetto di prevenzione ed intercezione delle
malocclusioni che permette di correggere le disfunzioni e di neutralizzare le funzioni della sfera orofacciale al fine di dare la possibilità alla crescita d’esprimersi senza costrizione.
Si migliora la respirazione, la deglutizione, la masticazione e la postura dando al paziente il benessere e nel contempo il pre-allineamento dentale a garanzia di una migliore immagine di sé».
Sono stati pubblicati alcuni studi relativi all’utilizzo degli educatori funzionali, mezzi terapeutici che risultano es- sere molteplici, vari e più o meno ingombranti.
Quello di Usumez (21) – relativo al trattamento precoce delle II Classi 1 divisione con «trainers» pre-ortodonti – ci dimostra che questi dispositivi correggono il morso profondo incisivo in modo significativo e con una modificazione dento-alveolare (ne andrà tenuto conto nelle indicazioni).
Per Yagci (22) gli educatori funzionali tipo «trainers» pre-ortodontici creano una diminuzione della iperattività dei muscoli peri-orali e muscoli della masticazione in pazien- ti con II Classe 1 divisione.
Il dentista generico e il pedodontista, se dopo la visita dei bambini più piccoli, si rendono conto – in base alla loro esperienza professionale ed al loro ruolo nella sanità pubblica – che è necessario subito depistare i loro disequilibri, le loro disfunzioni e le loro eventuali malocclusioni possono attivare un trattamento intercettivo servendosi di strumenti semplici come gli educatori funzionali. L’ortodontista specializzato/esclusivista in ortodonzia si assumerà poi la gestione clinica dei bambini perché, al giorno d’oggi, non è tollerabile far attendere un bambino fino al momento del picco puberale: sarebbe fargli perdere una chance (23). Infine, andrà attuata una gestione collegiale con otorino, medici del sonno, osteopati, logopedisti, kinesioterapisti… se necessario.

CONCLUSIONI

La prevenzione e l’intercezione delle malocclusioni tramite questi dispositivi hanno mostrato la loro utilità in numerose situazioni cliniche, come quelle illustrate nei casi precedentemente presentati. Certamente esistono anche altri mezzi terapeutici intercettivi, ma gli educatori funzionali – e l’insieme della loro gestione – hanno mo- strato la loro efficacia clinica, pur nella facilità di utilizzo, a condizione che siano stati spiegati e il completo iter terapeutico adeguatamente compreso. Non recepire questo orientamento o differire i trattamenti sarà una per- dita di opportunità per il paziente (4), sia a breve termine per il rischio di traumatismi ai denti anteriori sia a lungo termine per la mancata gestione di disfunzioni associate a semplici malocclusioni che rischiano d’evolversi in dismorfismi più o meno complessi.

Rimangono tuttavia da effettuare studi clinici su larga scala per far passare questo tipo di terapia da esperienza clinica a «raccomandazioni» sia per i risultati a breve termine che rispetto al beneficio globale per il paziente per il quale un trattamento ulteriore risulterà, comunque, semplificato.

FAQ

Dr. Daniel Rollet: DOMANDE e RISPOSTE

1. Quando un paziente presenta una distanza U6-PTV più corta ha una disfunzione. L’uso di un dispositivo della gamma EF in età molto precoce è in grado di correggere tale disfunzione?

Un distanza U6-PTV aumentata sottintende che il mascellare è troppo in avanti.
Nei casi di Classe II divisione 1 – se è ancora attiva la crescita mandibolare – si va a correggere una parte della discrepanza tramite l’avanzamento della mandibola. Se i corridoi dentali dell’EF non possono far arretrare un mascellare, possono comunque impedire e ridurre la proalveolia. Va ricordato che nei casi di Classe II, nel 75% dei casi va avanzata la mandibola ; nel 20% bisogna arretrare il mascellare ed avanzare la mandibola : soltanto nel 5% c’è la necessità di arretrare il mascellare e la distanza U6-PTV sarà aumentata.
Quando invece la distanza U6-PTV è diminuita, non è possibile arretrare il 6 superiore e – per guadagnare spazio – non c’è altra soluzione che arrotondare il mascellare superiore: diversamente soltanto le estrazioni possono consentire l’arretramento del mascellare. E’ evidente che cominciando il prima possibile, la discrepanza si correggerà più rapidamente ed il risultato sarà migliore.

2. Si dice che una III classe sia ereditaria. Se il paziente porta un EF quando è ancora molto piccolo potrà evitare nel futuro l’intervento chirurgico?
Esistono diversi tipi di III classe: prognazia mandibolare, spesso ereditaria, ed un ipo-sviluppo del mascellare superiore con scivolamento mandibolare.
In ambedue i casi, l’educazione funzionale – grazie alla guida della lingua – aiuta la lingua a risalire a livello della pre-maxilla ed a correggere in tal modo la retrognazia mascellare.
A livello della mandibola, l’educazione funzionale va a posizionare la mandibola in relazione centrica fisiologica, impedendone lo scivolamento in avanti.
Ancora una volta si conferma che la diagnosi differenziale è molto importante. Ma in tutti i casi, più si interviene nel soggetto giovane migliori saranno i risultati.

3. Lei utilizza altri dispositivi di Educazione Funzionale al di fuori della gamma EF o abbina anche degli esercizi?

Utilizzo i dispositivi della gamma MRC, la serie Multi della RMO oppure gli scudi buccali del Dr Hinz e gli Occlus-o-guide del Dr Bergesen. Ho messo a punto anche dei prodotti per la Azienda RMO (multi start, multi trainer, multi braces).
Ritengo che la gamma EF, al momento attuale, sia la più completa perchè si basa sulla fisiologia e sui seguenti 6 punti:

– liberare le ATM (rialzo posteriore)
– migliorare la ventilazione (bocca chiusa)
– agire a livello del solco labio-mentoniero (lip bumper)
– far risalire la lingua (guida della lingua)
– allontanare la muscolatura (forma d’arcata)
– allineamento con centratura delle linee mediane (impressa la forma dei denti)

La scelta degli apparecchi sarà dettata dagli obiettivi da raggiungere con il trattamento. Per gli esercizi di ri-educazione funzionale gli elementi indispensabili sono:

– tenere l’apparecchio con la bocca chiusa
– soffiare il naso

– deglutire con l’apparecchio in bocca
– fare esercizi di respirazione con l’apparecchio in bocca

4. Utilizza i dispositivi della serie EF per tutti i suoi pazienti?

Sì: nei casi di prevenzione (da 3 a 8 anni), nei casi intercettivi (8-12 anni) al momento del picco puberale come dispositivo di propulsione ma anche con la terapia fissa e negli adulti (EF BRACES, EF PROTECT)

5. Ha una regola o un protocollo standard che Le permette di decidere quando un paziente ha una funzione orale normale ? Quando smette di utilizzare gli Educatori Funzionali ? I criteri?

Tutti i pazienti portatori di una deformazione presentano un certo grado di disfunzione. Il concetto di educazione funzionale permette di correggere – prima di intraprendere un trattamento fisso – queste disfunzioni, relazionandole alla tipologia facciale ed alla gravità.
Correggendo tali disfunzioni, andiamo a migliorare o ad evitare l’aggravamento della muscolatura nei soggetti brachi o dolico- facciali.
Lo standard della neutralità funzionale si rileva tramite l’osservazione: quando il paziente deglutisce, non si devono rilevare tensioni muscolari a livello delle labbra.
Dunque, durante il trattamento, vado a sorvegliare queste disfunzioni ed a conclusione del trattamento – sia con un EF GUIDE o con un elastofinitore – debbo poter mantenere questa educazione muscolare in modo che il paziente abbia così un riferi- mento a livello occlusale ed a livello delle tensioni muscolari.
Verranno abbandonati progressivamente gli educatori funzionali quando le tensioni saranno del tutto scomparse.

6. Quali sono i criteri per cui decide di passare dal trattamento di Educazione Funzionale ad un trattamento multi-brackets?

Decido di passare dall’educazione funzionale ad un trattamento fisso – se sono presenti tutti i denti definitivi – nei casi in cui:

– non ho sufficientemente corretto il senso trasversale, verticale ed antero-posteriore
– ho degli assi dentari non corretti che non posso modificare con l’educazione funzionale
– c’è un deficit di spazio (per esempio denti inclusi)

7. Allorchè il sanitario utilizza un EF classe III per un paziente che ha una chiusura in classe I (con una tendenza classe III, dentizione mista, mesio-facciale) l’apparecchio cade in avanti e verso il basso. C’è qualche contro-misura da prendere?

Se un paziente a tipologia mesiofacciale ha una classe III in dentatura mista, utilizzo l’EF Classe III per stimolare la pre-maxilla ed impedire alla mandibola di avanzare. In questo caso l’apparecchio deve essere ben diritto in senso verticale : non avrà allora alcuna ragione di cadere in basso ed in avanti.

8. C’è un limite d’età per l’utilizzo di un EF?

E’ evidente che più si utilizzerà un dispositivo per l’educazione funzionale in un paziente giovane, migliore sarà la risposta ortopedica ed alveolare ; più si attenderà, minore sarà la risposta ortopedica. Si sarà allora obbligati ad utilizzare dei dispositivi fissi associati alla educazione funzionale (EF BRACES; EF PROTECT).
L’educazione funzionale a quel momento è di aiuto al trattamento fisso, perché elimina le contrazioni muscolari e libera le ATM.
Nell’adulto utilizzo da subito l’EF TMJ che mi aiuterà nella diagnosi differenziale dei problemi ATM e darà una posizione confortevole per quei pazienti che non sono in relazione centrica o chi, per esempio, ha problemi di bruxismo.

9. Qual’è la percentuale di estrazioni in Francia ? si può utilizzare un Ef in caso di un’estrazione?

In Francia la percentuale varia secondo la tipologia di approccio ortodontico : dal 10-15% al 40-50%. Nella mia pratica professionale ho riscontrato che, se vedo un paziente a 8/9 anni e faccio l’educazione funzionale, estrarrò nel 10% dei casi. Se vedo un paziente verso i 13/15 anni, estraggo nel 20-25% dei casi. Quindi prima si intercetta e meno serve estrarre!
Si utilizzano dispositivi di educazione funzionale nel caso di estrazioni così come nei casi senza estrazione ed ugualmente anche per l’estrazione di un solo dente.

10. Quale EF utilizzare per una Classe III morso aperto?

EF Classe III standard abbinato ad esercizi giornalieri in modo che il bambino tenga le labbra accostate, canalizzi la lingua e respiri tramite il naso.

11. Il dentista può mettere un EF Braces Evolution se il paziente ha un trattamento multi-brackets?

L’EF BRACES è associabile a tutti i trattamenti multi-brackets negli adolescenti come negli adulti.

12. Certi pazienti non riescono a mantenere l’apparecchio di Educazione Funzionale per tutta la notte. Raccomandazioni?

Se il bambino non riesce a tenere l’apparecchio per tutta la notte, gli chiedo di metterlo un certo numero di ore durante il giorno, tanto per incominciare. Gli chiedo altresì di deglutire correttamente con il suo apparecchio in bocca – controllando che la lingua risalga bene sul palato – e di soffiarsi bene il naso prima di indossare il dispositivo.

13. Certi pazienti lacerano il dispositivo EF in un mese. Consigli in tal caso?

I pazienti che lacerano il loro dispositivo sono sia pazienti che hanno una notevole sovraocclusione ed un tono muscolare importante, sia che bruxano/serrano forte i denti oppure ancora che presentano una latero-deviazione mandibolare.
Può accadere anche a quei pazienti che parlano con l’apparecchio in bocca. Allora chiedo loro di essere una «statua» quando indossano l’apparecchio: non debbono né parlare né masticarlo…
Questi dispositivi hanno notevoli vantaggi, ma anche degli inconvenienti perché sono in materiale morbido. Si deve, quindi, accettare che un bambino possa danneggiarlo di tanto in tanto, purché si ottenga un reale stretching della muscolatura.

14. Certi pazienti non riescono a « salivare » portando un EF. Consigli?

Per poter salivare, il bambino deve portare l’apparecchio in bocca ben dritto e sentire che la lingua viene ben posizionata sul palato grazie alla guida della lingua. Potete fargli capire il punto esatto dove appoggiare la lingua sul palato, facendo sentire il «rumore del cavallo al passo». Certi dentisti consigliano ai pazienti di succhiare – con l’apparecchio in bocca – una tic-tac : senza inghiottirla e succhiandola fino alla fine.

15. Lei ha detto che alcuni casi possono essere portati a termine con un dispositivo EF. Quale scopo/obiettivo del trattamento?

Dopo un trattamento intercettivo, se le disfunzioni sono state corrette e gli assi dentali sono in buona posizione, si può terminare il trattamento con EF GUIDE che sarà il dispositivo di contenzione e di stabilizzazione del caso. In altri casi, dopo il trattamento, alcuni odontoiatri utilizzano l’EF GUIDE come contenzione.

16. Ci sono degli argomenti « tabù » a proposito di Educazione Funzionale?

Il problema dell’Educazione Funzionale è che «va avanti» solo nella bocca dei pazienti.
Di conseguenza, la comunicazione e l’organizzazione dello studio deve essere adattata ad elementi indispensabili: foto a ogni step, comunicazione scritta-orale-visiva e predisposizione di un planning settimanale esclusivamente riservato all’educazione funzionale senza rumore né telefono…
Il più delle volte il problema dell’educazione funzionale è che il dentista non mette in campo i mezzi di comunicazione necessari (video, casi simili, esercizi…)
E’ da ribadire che è il paziente ad essere l’attore principale della sua educazione funzionale.

Daniel Rollet
Specialista qualificato
in ortopedia dento-facciale

 

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