Problem solving in ortodonzia iperpreventiva

A 4-5 anni d’età come standardizzare timing e scelta del preformato elastico ideale vs analoghi dispositivi funzionali rigidi?

INTRODUZIONE

Nella consapevolezza che “i denti in condizioni di equilibrio muscolare sono posizionati in un ‘corridoio neutro’ regolato dall’azione della lingua (forza centrifuga) e da quelle di guance e labbra (forza centripeta); che, essendo il processo alveolare in continuo turnover, nel caso in cui l’equilibrio fra le due forze venga meno si avrà una modificazione degli elementi dentali (1), in ortodonzia pediatrica gli attuali orientamenti indirizzano a riconoscere il prima possibile le situazioni di allontanamento dalla linea ideale di sviluppo della bocca e del terzo medio-inferiore del viso per eliminare quelle forze disfunzionali che agiscono sull’imprinting dentale e sul pattern scheletrico (1, 2, 3, 4, 5, 6). Nell’ottica di precedere le anomalie di sviluppo, i concetti generali del timing ottimale andranno codificati come indirizzi comportamentali per interventi precoci, semplici ed efficaci intorno ai 4-5 anni d’età: attuabili con l’elastodonzia piuttosto che con gli  apparecchi funzionali rigidi costruiti dal laboratorio odontotecnico (1, 7, 8). Una rappresentazione grafica, come soluzione del problema che sta alla base dell’iperprevenzione nella prima infanzia, consentirebbe un’applicazione didatticamente fruibile delle Raccomandazioni “Prevenzione delle malocclusioni in età evolutiva” espresse nelle Linee Guida Ministeriali 2008-2012 (9).

MORSO CROCIATO MONOLATERALE

EF Start (età indicata: 4-8 anni) secondo la nostra esperienza la sua efficacia ortopedica è tra 4 e 6 anni.

Associando nella conformazione del monoblocco principi della terapia miofunzionale e presupposti teorici dell’ortodonzia ortopedico-funzionalista, il doppio splint inibisce possibili interferenze muscolari attivate da labbra, lingua e tessuti molli. Elementi specifici (arrampicalingua: restituisce alla lingua l’azione conformatrice sull’arcata mascellare guidandone la punta in zona retroincisiva ed il dorso a disporsi ad arco sul palato; bumpers sul lato vestibolare inferiore: neutralizzano l’azione negativa del labio-mentoniero sulla posizione degli incisivi inferiori e sulla crescita mandibolare; alloggiamenti dentali anteriori: la leggera pressione del materiale elastico consente di allineare gli incisivi e di ricentrare le linee mediane) attivano sia una ginnastica rieducativa sia la riprogrammazione della muscolatura peri-labiale secondo automatismi sostenuti da un feedback positivo.

MATERIALI E METODI

Per codificare l’attività di prevenzione precoce, vogliamo dare risposta al quesito “timing d’intervento e scelta del dispositivo più idoneo in ortodonzia pediatrica” applicando la carta di flusso a casi clinici tipicizzati per i loro caratteri di alterazione dento-occlusale, ossia
espressione immediatamente apprezzabile di disfunzionalità nell’equilibrio muscolare (1, 3, 7, 8). Riteniamo che soltanto la schematicità della sequenza logica consenta di poter focalizzare i passaggi che portano in successione alla risposta del nostro problema.
Attraverso le scelte critiche operate dall’ortodontista in ognuno dei casi esemplificativi, potremo standardizzare l’età ideale per l’intervento iperpreventivo e l’indicazione del supporto di crescita elastomerico più idoneo rispetto ai preformati disponibili in commercio e ad analoghi dispositivi non/funzionali rigidi (6, 8, 10, 11, 12, 13).

RISULTATI

In casi clinici diversificati per alterazione dentale, la documentazione iconografica pre, durante e alla fine della fase correttiva molto precoce dimostra l’applicabilità degli indirizzi diagnostici e prognostici indicati nelle carte di flusso. In relazione al timing e in rapporto ai parametri costi-benefici-precocità dell’intervento iperpreventivo, le immagini confermano che i preformati sono un’indicazione prevedibile e
ripetibile quando a 4-5 anni analoghe interferenze muscolari, anche prodotte da abitudini viziate e/o anomalie dento-occlusali, condizionino crescita dentale e craniofacciale (6, 8, 10, 14, 15, 16).

OPEN BITE (da abitudine viziata)

Infant Trainer
Età indicata: 2-5 anni
Per le caratteristiche del design Infant Trainer è un dispositivo studiato per guidare lo sviluppo dento-facciale e mandibolare: monoblocco a doppia arcata (la costruzione nella posizione di I Classe monitorizza la postura mandibolare); bottone di repere per la lingua (diminuisce open bite e normalizza protrusione incisiva superiore: esercizi attivi ‘punta e corpo della lingua’ x 20 minuti 3 volte/die); scudo vestibolare (impedisce alla lingua di potersi inserire nello spazio virtuale dell’open bite e di entrare in contatto con le labbra); lip bumpers puntiformi (nella zona vestibolare inferiore, contrastano l’iperattività del solco labiomentoniero e del muscolo mentale); paletta esterna (accessorio mediato dalla terapia miofunzionale per l’esercizio attivo di tonificare, distendere, rieducare, normalizzare eventuali funzioni alterate di muscoli ed organi del distretto orale).

DISCUSSIONE

A 4-5 anni d’età il problem solving ortodontico più significativo è come intervenire efficacemente sulle anomalie di crescita ed eventuali alterazioni estetiche del profilo per evitare il loro aggravamento e/o consolidamento. Nel percorso diagnostico, nella determinazione del timing ottimale, nella selezione del mezzo strumentale per il risultato atteso, la risposta all’interrogativo ortodontico non potrà che essere nel
rispetto dell’assioma fondamentale “educazione funzionale = occlusione funzionale”. L’ortodontista dovrà dare risposta al quesito “quando/come ripristinare la fisiologica direzione di crescita di quel soggetto, liberandola da ogni condizionamento” (1) secondo la logica seguita nell’esercizio matematico, in cui la soluzione del problema si ottiene ‘semplicemente’ applicando postulati e regole note (8, 10, 12, 15, 17,18). Similmente, nel ricercare la risoluzione più precoce ed efficace in caso di suzione di ciuccio o pollice/morsicazione del labbro/deglutizione infantile/respirazione orale/morso inverso/morso crociato (6, 13, 18), il sanitario dovrà fare obbligatoriamente riferimento ai principi dinamici della fisiologia-ortopedia facciale (7) e alle leggi di biomeccanica (1). Qualora il problem solving fosse interpretato soltanto in base ad informazioni tradizionalmente conosciute sull’ortodonzia intercettiva, cioè prendendo in considerazione esclusivamente dispositivi in materiale rigido costruiti dal laboratorio odontotecnico, quel sanitario potrebbe più facilmente andare incontro a scelte terapeutiche non del tutto idonee e/o troppo ritardate e – se si volesse estremizzare il concetto dell’iperprevenzione – ad una
responsabilità professionale di mancato trattamento da cui sia derivata una “perdita di possibilità” per il piccolo paziente di crescere a livello dento-scheletrico-facciale nella condizione ideale (1, 8, 10, 19).

AUMENTATO OVERJET (deep bite?) (1)

Infant Trainer – vedi scheda precedente

Da 6 anni: in caso di II Classe con overjet e/o deep bite, secondo la nostra esperienza per la modificazione ortopedica risulta più efficace il dispositivo EF3 (4-8 anni). Infatti il monoblocco come riequilibratore di funzione riaggrega i 2 sistemi (arcata sux e infer), rendendoli di nuovo irreversibilmente complementari fra loro e con l’accrescimento strutturale-funzionale della bocca e del III inferiore del viso.

CONCLUSIONI

Pur nella consapevolezza che tutte le terapie funzionali, se correttamente attuate dall’operatore e dal paziente, danno risultati positivi rispetto ad occlusione funzionale ed estetica facciale, abbiamo voluto sfatare vecchi e nuovi miti delle filosofie ortodontiche tramite comparazione tra presidi elastodontici e dispositivi odontotecnici rigidi.
Se in dentizione mista precoce l’ortodonzia più ortodossa potrebbe continuare a ritenere preferibili apparecchi funzionali perché individualizzabili con la prescrizione al laboratorio odontotecnico, l’elastodonzia consente di avvicinare il bambino al mondo ortodontico
già dai 3-4 anni con il solo esame obiettivo intra ed extra orale, procrastinando intorno ai 6 anni radiografia per l’analisi cefalometrica e presa di impronte.
Quando si risolvono in età molto precoce eventuali interferenze muscolari e/o malposizioni dento-occlusali, si ha una maggiore garanzia che, molto prima dell’inizio della permuta dentale e di una fase attiva della crescita craniofacciale, vi sia una relazione stabile e del tutto
equilibrata fra le basi ossee e le componenti muscolari (1, 2, 3, 6, 10).

CROSS BITE ANTERIORE 

APF – Sb per III classe: 3-6 anni*
Come tutti gli APF, il dispositivo Sb per antemorfosi modifica la forma delle arcate dentali e riposiziona quindi i denti in equilibrio funzionale. Infatti, nel design del monoblocco, banda vestibolare superiore sottile e margine palatino anteriore del canino sux sollecitano lo spostamento verso l’avanti dei denti superiori, mentre la banda vestibolare inferiore molto più spessa e lunga posiziona le arcate in rapporto incisivo normale (con pressione sagittale in avanti-indietro e facendo leva sull’arcata sux).
Al riscontro di pseudo prognatia mandibolare: già dai 3 anni* il riequilibrio funzionale permette di eliminare le possibili interferenze e di liberare le forze di crescita naturale, garantendo alla bocca un equilibrio più stabile.

* 4 misure = 24 – 21 mm (misura della distanza facce palatine da 54 a 64)

BIBLIOGRAFIA
1) Mazzuchelli L, Cortesi C, Grabesu V, Malerba A, Strohmenger L. Terapia ortodontica con dispositivi elastomerici. Doctor Pediatria
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9) Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali. Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e delle patologie
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19) Francioli D. Nuovi dispositivi preformati da utilizzare nei casi di ortodonzia intercettiva. www.infodental.it sett. 2009.

Elena Frati – Ortodontista libero professionista elenafrati@alice.it
Vera Nalin – Ortodontista libero professionista
Pietro Manzini – Ospedale Carlo Poma di Mantova, Responsabile Struttura Semplice di Ortodonzia Divisione Maxillo-Facciale, Direttore: dottor M. Collini
Francesca Pegna – Ortodontista libero professionista
Silvia Schiavoni – Ortodontista libero professionista
Laura Strohmenger – Università degli Studi di Milano – Ospedale S. Paolo Insegnamento di Odontoiatria Infantile, Titolare: professoressa L. Strohmenger

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